Impfstoffbestellung für betriebliche Impfstellen

Sofer Ihr Unternehmen bereits als betriebliche Impfstelle genehmigt wurde, können Sie mit diesem Formular den benötigten Impfbedarf bekanntgeben. Dieser wird dann an das Land OÖ weitergeleitet, das dann die Bestellung vornimmt. Bitte geben Sie den Bedarf möglichst exakt an.

*Pflichtfeld

Name der betrieblichen Impfstelle*

Impfstellen-Nummer*

Lieferadresse * (Straße, Nr.)

Lieferort * (PLZ, Ort)

Anmerkung zur Lieferung

Die Lieferung wird vom Impfkoordinator entgegengenommenDie Lieferung wird von einer anderen Personen entgegengenommen

Name

Mobil-Nr.

Geplanter Impftermin*

Lieferdatum* (Anlieferung i.d.R. immer am Vortag zwischen 12 und 18 Uhr)

Geplante Impfungen mit Comirnaty (BioNTech/Pfizer-Impfstoff)

Anzahl Impflinge 1. Impfung

Anzahl Impflinge 2. Impfung

Anzahl Impflinge 3. Impfung

Geplante Impfungen mit Spikevax (Moderna-Impfstoff)

Anzahl Impflinge 1. Impfung

Anzahl Impflinge 2. Impfung

Anzahl Impflinge 3. Impfung

Mit dem Abschicken dieses Formulars erkläre ich, dass die hier eingegebene Daten richtig und vollständig sind, ich zur Abgabe dieser Erklärung berechtigt bin und dass die oben erfassten Daten an das Amt der Oberösterreichischen Landesregierung, Abteilung Gesundheit zum Zweck der Durchführung von betrieblichen Impfungen weitergegeben werden dürfen. Die Angabe der Daten erfolgt auf freiwilliger Basis. Die Speicherung der Daten erfolgt bei der Wirtschaftskammer Oberösterreich für die Dauer von drei Monaten. Eine Verwendung zu einem anderen Zweck oder sonstige Übermittlung, Profiling oder automatisierte Entscheidungsfindungen sind ausgeschlossen. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie unter https://www.wko.at/service/datenschutzerklaerung.html**

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