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Wahlmöglichkeiten in der gewerblichen Krankenversicherung

Sach- und Geldleistungsberechtigung im Detail - Beginn/ Ende einer Option

In der gewerblichen Krankenversicherung wird hinsichtlich der Leistungserbringung zwischen Sachleistungsberechtigten und Geldleistungsberechtigten unterschieden. Seit 1.1.2003 haben sowohl Sach- als auch Geldleistungsberechtigte die Möglichkeit, ihre Zuordnung gegen Entrichtung eines Zusatzbeitrages zu verändern.

Sachleistungsberechtigung

Sachleistungsberechtigt ist, wer im drittvorangegangenen Kalenderjahr versicherungspflichtige Einkünfte (inkl. vorgeschriebener Kranken- und Pensionsversicherungsbeiträge nach dem GSVG) unter € 69.720,-- (Wert 2017) hatte.

Der Patient erhält die medizinische Leistung vorerst "kostenlos“. Die Verrechnung erfolgt unmittelbar zwischen dem Arzt und der SVA. Im Nachhinein wird dem Versicherten ein 20%iger Selbstbehalt (bzw. 10 %iger Selbstbehalt bei aktiver Gesundheitsvorsorge) vorgeschrieben.

Geldleistungsberechtigung

Geldleistungsberechtigt ist, wer mit den versicherungspflichtigen Einkünften im drittvorangegangenen Kalenderjahr die Grenzen der Sachleistungsberechtigung übersteigt.

Der Patient erhält die medizinische Leistung wie ein Privatpatient. Dies bedeutet, dass er die Honorarnote vorerst selbst bezahlen muss. Nach Vorlage der saldierten Arztrechnung wird ihm ein Kostenersatz nach einem in der Satzung festgelegten Vergütungstarif geleistet. Der durchschnittliche Kostenersatz beträgt 60%.

Wahlmöglichkeiten für Sachleistungsberechtigte

Sachleistungsberechtigte können

  • die volle Sachleistungsberechtigung beibehalten oder
  • die volle Geldleistungsberechtigung in Anspruch nehmen; dies kostet € 102,24 (Wert 2017, jährliche Aufwertung) monatlich, oder
  • die halbe Geldleistungsberechtigung in Anspruch nehmen. Dies bedeutet Geldleistungsberechtigung hinsichtlich der Spitalssonderklasse; alle anderen Leistungen stehen als Sachleistungen zur Verfügung. Diese Option kostet € 81,81 (Wert 2017, jährliche Aufwertung) monatlich.  

Vorsicht!
Die höhere Kostenvergütung für die Spital-Sonderklasse steht grundsätzlich erst nach Ablauf einer Wartezeit von 6 Monaten zu.

Wahlmöglichkeiten für Geldleistungsberechtigte

Geldleistungsberechtigte können

  • die volle Geldleistungsberechtigung für Arzt und Spital beibehalten oder
  • die halbe Geldleistungsberechtigung wählen. In diesem Fall wird der höhere Kostenersatz bei Spital-Sonderklasse gewährt. Beim Vertragsarzt erfolgt die Behandlung als Sachleistungsberechtigter mit einem Selbstbehalt von 20 % (bzw. 10 % bei aktiver Gesundheitsvorsorge). Die Wahl der "halben Geldleistungsberechtigung" ist kostenlos.

Tipp!

Alle geldleistungsberechtigten Versicherten können sich auf der allgemeinen Gebührenklasse ohne Selbstbehalt behandeln lassen. Aus diesem Grund erübrigt sich für Geldleistungsberechtigte die Wahlmöglichkeit "volle Sachleistungsberechtigung“.

Beginn und Ende einer Option

Die jeweilige Option beginnt mit dem Monatsersten nach Antragstellung oder mit Beginn der Pflichtversicherung.

Die freiwillige Beendigung (der Widerruf) einer Option ist frühestens zum Ende des auf den Beginn folgenden Kalenderjahres möglich. Solange die Option nicht widerrufen wird, bleibt sie auch bei einem einkommensbedingten Wechsel in der Anspruchsberechtigung erhalten. Die Höhe des Zusatzbeitrages wird allerdings den geänderten Verhältnissen angepasst.

Beispiel:
Eine ab 1. Jänner 2016 oder 1. Mai 2016 beantragte Option kann frühestens mit 31. Dezember 2017 beendet werden.

Die Feststellung der endgültigen Beitragsgrundlage anhand des Einkommensteuerbescheides des laufenden Jahres (Nachbemessung) verändert nachträglich weder die Anspruchsberechtigung noch die Höhe des Zusatzbeitrages.

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